Dokumentation des Aufbaus von SGB XI Abrechnungspositionsnummern
Quelle
https://www.gkv-datenaustausch.de/leistungserbringer/pflege/pflege.jsp
Technische Anlage 1 zum DTA nach § 105 SGB XI
Technische Anlage 3, §105 SGB XI (Schlüsselverzeichnisse) - Gültig ab 01.09.2025:
https://www.gkv-datenaustausch.de/media/dokumente/leistungserbringer_1/pflege/technische_anlagen_aktuell_2/TA3_6.3.0_20241205_oA.pdf
Grundsätzliches
Die Abrechnungspositionsnummern im Bereich SGB XI werden auch als "Schlüssel Leistung"/"Leistungsschlüssel" bezeichnet und bestehen aus mindestens 6, höchstens zu 15 Zeichen .Grundsätzlich müssen im Bereich SGB XI existieren zwei Arten von Schlüsseln, die unterschiedliche Struktur (Inhalt) haben und nach unterschiedlichen Kriterien aufgebaut sind:
- Schlüssel für Leistungskomplexe
- Schlüssel für Zuschläge/ Abschläge
I. SCHLÜSSEL FÜR LEISTUNGSKOMPLEXE
Diese Positionsnummer setzt sich wie folgt zusammen:
Art der abgegebenen Leistung (2 Stellen, alphanumerisch)
Vergütungsart ("VA") (2 Stellen, alphanumerisch)
Qualifikationsabhängige Vergütung (1 Stelle, alphanumerisch)
Kennzeichen der Leistung (abhängig von der Vergütungsart) (1 - 10 Stellen, alphanumerisch)
1. Art der abgegebenen Leistung ("Leistungsart", "LA") (2 Stellen, alphanumerisch)
01 = ambulante Pflege (einschl. pflegerische Betreuungsmaßnahmen) (ohne Beratungsbesuch)
02 = Tagespflege
03 = Nachtpflege
04 = Kurzzeitpflege
05 = vollstationäre Pflege
06 = Pflegehilfsmittel
07 = Verhinderungspflege
08 = Zuschuss vollstationäre Pflege nach § 43 Abs. 3 SGB XI
09 = Beratungsbesuch nach § 37 Abs. 3 SGB XI
10 = Entlastungsleistungen nach § 45b SGB XI
11 = Beratungsgutschein nach § 7b SGB XI
12 = Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI
13 = Pflegekurse nach § 45 SGB XI (z. B. Schulung in der Häuslichkeit)
14 = Leistungen nach § 43b SGB XI (Vergütungszuschlag für zusätzliche Betreuung und Aktivierung)
15 = Ergänzende Unterstützungsleistung für digitale Pflegeanwendungen (NEU in Version 5.4 gültig ab 01.07.2023)
2. Vergütungsart ("VA") (2 Stellen, alphanumerisch)
01 = Leistungskomplexvergütung
02 = Zeitvergütung
03 = teilstationär
04 = vollstationär / Kurzzeitpflege
05 = Pflegehilfsmittel
06 = Wegegebühren (sofern nicht Leistungskomplex)
07 = Entlastungsleistung (NEU in Version 5.4 gültig ab 01.07.2023,zuvor: frei (zurzeit nicht belegt))
08 = Pauschale (Beratungsbesuch) (sofern nicht Leistungskomplex)
99 = keine Vertragspreisregelung
3. Qualifikationsabhängige Vergütung (1 Stelle, alphanumerisch)
0 = datentechn. nicht relevant
1 = Pflegefachkraft
2 = hauswirtschaftliche Fachkraft
3 = ergänzende Hilfen
4 = Bundesfreiwilligendienst
5 = Praktikanten
6 = Freiwilliges soziales Jahr
7 = ISB Individuelle Schwerbehindertenbetreuung/-assistenz
8 = Fachkraft für Betreuung (NEU in Version 5.4 gültig ab 01.07.2023)
4. Kennzeichen der Leistung je nach Vergütungsart (1 - 10 Stellen, alphanumerisch)
Ab der 5. Stelle variiert die Anzahl und die Zusammensetzung der Stellen je nach Vergütungsart (Position 2, Stellen 3-4).
Bei Leistungskomplexvergütung (VA = 01)
Nummerierung der Leistungskomplexe (3 Stellen, alpha-numerisch)
001 - 099, oder z.B. 15a
Bei Zeitvergütung (VA 02)
Kennzeichen der Zeitvergütungsart (2 Stellen)
1. Stelle: Kennzeichen der Zeiteinheit
1 = Minute
2 = 5 Minuten
3 = ¼ stündlich (15 Minuten)
4 = Stunde
5 = Tag
6 = 10 Minuten
2. Stelle: Kennzeichen der Zeitart
1 = Begleitung zum Arztbesuch
2 = Begleitung zum Behördenbesuch
3 = Körperbezogene Pflegemaßnahmen (Grundpflege)
4 = Hilfen zur Haushaltsführung (hauswirtschaftliche Versorgung)
5 = Pflegerische Betreuungsmaßnahmen (häusliche Betreuung)
6 = Hilfe bei der Sicherstellung der selbstverantworteten Haushaltsführung
9 = Kombination unterschiedlicher Leistungsinhalte (nur bei landesspezifischer Regelung)
7 = Erstbesuch Haushaltsführung
8 = Folgebesuch Haushaltsführung
9 = Kombination unterschiedlicher Leistungsinhalte (nur bei landesspezifischer Regelung)
0 = Ergänzende Unterstützungsleistungen für DiPA
A = Beratungsbesuch vor Ort
B = Beratungsbesuch Videokonferenz
C = Hilfen zur Haushaltsführung (hauswirtschaftliche Versorgung) als Poolleistung
D = Pflegerische Betreuungsmaßnahmen (häusliche Betreuung) als Poolleistung
Bei Pflegesatz teilstationär (VA 03)
Kennzeichen des Pflegesatzes (2 Stellen, alphanumerisch)
00 = ganztags (teilstationär, vollstationär/Kurzzeitpflege)
01 = halbtags (teilstationär/ Tages- oder Nachtpflege)
02 = Abwesenheit
Bei Pflegesatz vollstationär/ Kurzzeitpflege (VA 04)
Kennzeichen des Pflegesatzes (2 Stellen, alphanumerisch)
00 = ganztags (teilstationär, vollstationär/Kurzzeitpflege)
01 = halbtags (teilstationär/ Tages- oder Nachtpflege)
02 = Abwesenheit
Bei Pflegehilfsmittel (VA 05)
Kennzeichen der Pflegehilfsmittelpositionsnummer (2 bzw. 10 Stellen, numerisch)
Maßgeblich ist die Nummer aus dem Pflege-/Hilfsmittelverzeichnis. Die ersten beiden Stellen der Pflegehilfsmittelnummer bezeichnen die Produktgruppe, die auch dann angegeben werden muss, wenn eine Nummer noch nicht vergeben wurde.
Basierend auf
- dem bundeseinheitlichen Hilfsmittelpositionsnummernverzeichnis und
- dem in diesem Verzeichnis enthaltenen bundeseinheitlichen Pflegehilfsmittelpositionsnummernverzeichnis
Bei Wegegebühren/Beförderungsentgelte (VA 06)
Kennzeichen der Wegegebühren/Beförderungsentgelt-Art
01 = Tagespauschale
02 = Monatspauschale
03 = Einsatz- / Fahrtkostenpauschale
04 = gefahrene Kilometer
Entlastungsleitung (VA 07)
Kennzeichen der Art der Entlastungsleistung (NEU in Version 5.4 gültig ab 01.07.2023)
10 = Leistungen der Tages- oder Nachtpflege
20 = Leistungen der Kurzzeitpflege
30 = Leistungen amb. Pflegedienste ohne Leistungsbereich Selbstversorgung
31 = Leistungen amb. Pflegedienste Leistungsbereich Selbstversorgung
40 = Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote nach § 45a SGB XI
Bei Beratungsbesuch (VA 08)
Kennzeichen der Pauschale (1 Stelle, alpha-numerisch)
1 = Einsatzpauschale
2 = Videokonferenz
Bei Keine Vertragspreisregelung (VA 99)
Kennzeichen für Abrechnungen von Leistungen ohne Vertragspreis, z. B. Entlastungsleistungen oder Verhinderungspflege (2 Stellen, numerisch)
99 = Sonstiges
II. SCHLÜSSEL FÜR ZUSCHLÄGE/ ABSCHLÄGE
Diese Positionsnummer setzt sich wie folgt zusammen:
Schlüssel Tarifkennzeichen
Schlüssel Zu- bzw. Abschlagart nach Leistungserbringergruppe
Schlüssel Zu- bzw. Abschlag (Bezeichnung)
Schlüssel Pflegegrad
Schlüssel Zuschlagberechnung
Schlüssel Zuschlag oder Abschlag
1. Schlüssel Tarifkennzeichen
2 Stellen, alpha-numerisch
00 = Bundeseinheitlicher Tarif (Ost und West)
01 = Baden-Württemberg
02 = Bayern
04 = Bremen
05 = Hamburg
06 = Hessen
07 = Niedersachsen
08 = NRW
09 = Rheinland-Pfalz
10 = Saarland
11 = Schleswig-Holstein
12 = Brandenburg
13 = Sachsen
14 = Sachsen-Anhalt
15 = Mecklenburg-Vorpommern
16 = Thüringen
23 = Berlin (gesamt)
2. Schlüssel Zu- bzw. Abschlagart nach Leistungserbringergruppe
1 Stelle, alpha-numerisch
1 = ambulant
2 = stationär (teil-/vollstationär)
3 = Kurzzeitpflege
3. Schlüssel Zu- bzw. Abschlagbezeichnung
2 Stellen, alpha-numerisch
00 = wenn kein Schlüssel vorhanden, (dann aber Klartext angeben)
01 = frei, zurzeit nicht belegt
02 = Prozentuale anteilige Wegegebühren wegen gleichzeitiger LE SGB V und SGB XI
03 = Anteilige Wegegebühren bei betreutes Wohnen
04 = Höhere Vergütung für Einsatz einer zweiten Pflegekraft
05 = Zu-/Abwahl von einzelnen Leistungen
06 = 2 Personen
07 = Demente
08 = Apalliker
09 = Härtefälle
10 = Taxi
11 = Abwesenheit bei Urlaub (gilt für stationär)
12 = Abwesenheit bei Krankheit (gilt für stationär)
13 = Abwesenheit bei Kur (gilt für stationär)
14 = Abwesenheit bei Reha (gilt für stationär)
15 = Abwesenheit bei Wochenendurlaub (gilt für stationär)
16 = Sonstige Abwesenheit
17 = Abwesenheit bei Krankenhausaufenthalt
18 = Altenpflegeausbildungsumlage
19 = Leistungen nach § 43b SGB XI(Vergütungszuschlag für zusätzliche Betreuung und Aktivierung (freiwillig Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege))
21 = Ungünstige Zeiten
22 = Ungünstige Tage
23 = Ausbildungskosten Pflegeassistenzausbildung
24 = Ausbildungskosten (sonstige)
4. Schlüssel Pflegegrad
1 Stelle, numerisch
1 = Pflegegrad 1
2 = Pflegegrad 2
3 = Pflegegrad 3
4 = Pflegegrad 4
5 = Pflegegrad 5
5. Schlüssel Zuschlagberechnung
2 Stellen, alphanumerisch
01 = Punktzahl absolut
02 = Prozentsatz zur Punktzahl
03 = Punktwert absolut
04 = Prozentsatz zum Punktwert
05 = Basiswert + Addition (Subtraktion) Betrag absolut bzw. Ersatzwert
06 = Basiswert + Addition (Subtraktion) Punktzahl absolut bzw. Ersatzwert
07 = Basiswert + Addition (Subtraktion) Punktwert absolut bzw. Ersatzwert
08 = monatlicher Betrag
09 = Ersatzwert mtl. Punktzahl
10 = Ersatzwert mtl. Punktwert
11 = Prozentsatz zum Betrag
12 = Betrag absolut
13 = Prozentsatz zum Betrag-Ersatzwert aller ZUS
14 = täglicher Betrag (absoluter Betrag mal Anzahl/Menge aus Segment ELS)
15 = Prozentsatz zum Punktzahl-Ersatzwert aller ZUS
16 = Prozentsatz zum Punktwert-Ersatzwert alles ZUS
17 = Basiswert + Prozentsatz absolut bzw. Ersatzwert
6. Schlüssel Zuschlag oder Abschlag
1 Stelle, alphanumerisch
0 = Abschlag
1 = Zuschlag
Positionsnummernvergabe ohne Vorgaben
Die Positionsnummer ist ein verpflichtendes Merkmal bei den Abrechnungen. In einzelnen Fällen können jedoch Leistungen in Rechnung gestellt werden, die über den gesetzlich festgelegten Rahmen hinausreichen. In der Regel handelt es sich um die Privat- bzw- Zusatzleistungen. Diese basieren auf individuellen Absprachen zwischen dem Leistungserbringer und dem Pflegebedürftigen und werden nur in einzelnen Fällen von den Kassen bzw. weiteren Trägern der Sozialversicherung (wie z.B. das Sozialamt) übernommen.
In diesen Fällen kann in Rücksprache mit dem Kunden eine Positionsnummer erstellt werden. Hierfür werden die oben genannten Regeln/ Kriterien zur Struktur der Positionsnummer herangezogen und eine zulässige wie der Leistung entsprechende Kombination gefunden.
Es empfiehlt sich jedoch eher der Weg, die Privat- bzw. Zusatzleistungen vom Kunden selbst in seinem DMRZ.de-Profil hinterlegen zu lassen. Es bestehen zwei Optionen, wie die Positionsnummer in diesem Fall generiert wird:
- der Leistungserbringer vergibt selbst eine beliebige Positionsnummer in der entsprechenden Maske beim Hinterlegen der Privatleistungen
- der Leistungserbringer vergibt keine Nummer und diese wird automatisch beim speichern der Maske nach folgendem Prinzip generiert: ZL0001 = Zusatzleistung+4-stellige fortlaufende Nummer.