Pflege: Vertragsmanagement und Pauschalen, Positionen

Inhaltsverzeichnis

Pauschalen korrekt abrechnen
Zuschläge und erhöhte Pauschalen
Positionen nach § 45b SGB XI einblenden
Preisabweichungen prüfen und beheben
Individuelle Einzelpreise hinterlegen
Fehlende oder nicht übernommene Verträge
Automatische Einsatzpauschale LK 17B in Berlin
Spalten „VW“, „VW läuft“ und „VW manuell“
Kostenträger und IK-Nummern prüfen
Zeitvergütungsleistungen in Nordrhein-Westfalen

1. Pauschalen korrekt abrechnen

Pflegedienste können pro Einsatz verschiedene Pauschalen nach SGB V oder SGB XI abrechnen. Dazu gehören:

Einsatzpauschalen
Wegegeld
Hausbesuchspauschalen (HBP)

Werden bei einem Einsatz Leistungen nach SGB V und SGB XI erbracht, wähle die jeweils anteiligen Pauschalen aus beiden Leistungskatalogen aus.

Wenn Du in der Leistungsplanung eine zweite Pflegekraft über „LP → SEM“ markierst, wird der entsprechende Zuschlag erst im Abrechnungsfall ergänzt.

2. Zuschläge und erhöhte Pauschalen

Für Einsätze in der Nacht, am Wochenende oder an Feiertagen können erhöhte Pauschalen gelten.

In vielen Verträgen ergänzt das System die erhöhten Sätze automatisch im Abrechnungsfall. In der Leistungsplanung bleibt zunächst die normale Pauschale sichtbar.

Prüfe deshalb den Abrechnungsfall, wenn:

kein erhöhter Satz angezeigt wird oder
die benötigte Hausbesuchspauschale in der Auswahlliste fehlt.

3. Positionen nach § 45b SGB XI einblenden

Wenn Du eine der folgenden Positionen benötigst, beantrage die Einblendung beim Vertragsmanagement:

1007010
1007020
1007030
1007031
1007040

Sende eine E-Mail an vertragsmanagement@dmrz.de.

Verwende im Betreff:

„Vertragsanpassung AC/TK … Positionsnummer § 45b“

Gib in der E-Mail das betroffene Abrechnungs- beziehungsweise Tarifkennzeichen (AC/TK) an.

4. Preisabweichungen prüfen und beheben

Wenn ein Preis von der erwarteten Vergütung abweicht, prüfe die folgenden Punkte:

Liegt eine neue Vergütungsvereinbarung vor?
Ist die Vergütungsvereinbarung bereits im System hinterlegt?
Stimmen die Tarifkennzeichen in der Leistungsplanung und im Abrechnungsfall mit dem Profil überein?
Sind die Gültigkeitszeiträume korrekt?
Wurde die richtige Leistungsart verwendet?
Wurde berücksichtigt, dass bestimmte Zuschläge, zum Beispiel erhöhte Hausbesuchspauschalen, erst im Abrechnungsfall automatisch ergänzt werden?

Rundungsdifferenzen

Rundungsdifferenzen können entstehen, weil jede Position einzeln auf zwei Dezimalstellen berechnet und anschließend addiert wird.

Die Berechnung erfolgt nach dem Prinzip:

Menge × Einzelpreis

Beispiel:

10 Minuten täglich
30 Tage
20 € je Stunde
10 Minuten entsprechen kaufmännisch gerundet 0,17 Stunden
0,17 Stunden × 20 € = 3,40 € pro Tag
3,40 € × 30 Tage = 102,00 €

5. Individuelle Einzelpreise hinterlegen

Ist für eine Leistung ein Einzelpreis von 0,00 € hinterlegt, kann der Rahmenvertrag eine freie Preisvereinbarung vorsehen.

In diesem Fall kannst Du den Preis in der Leistungsplanung oder im Abrechnungsfall manuell eintragen.

Eine dauerhafte Hinterlegung eines individuellen Preises ist nur auf schriftlichen Auftrag möglich und Kunden mit Servicepaket Gold vorbehalten.

6. Fehlende oder nicht übernommene Verträge

Vertrag ist noch nicht hinterlegt

Warte zunächst, ob der Vertrag zentral hinterlegt wird. Alternativ kannst Du die vollständige Vergütungsvereinbarung an das DMRZ senden.

Vertrag wird nicht sofort angezeigt

Aktualisiere die Seite mit F5.

Vertrag gilt nur für bestimmte Krankenkassen

Prüfe die Standardverträge im Profil und vergewissere Dich, dass der Vertrag für den jeweiligen Kostenträger gilt.

Neues Tarifkennzeichen erforderlich

Wenn ein neues Tarifkennzeichen benötigt wird, entferne fehlerhafte Einträge unter „Stammdaten → Verträge“ und hinterlege anschließend die korrekten Vertragsdaten.

Problem besteht weiterhin

Halte für die Prüfung folgende Daten bereit:

Ansprechpartner
Telefonnummer
betroffener Versicherter beziehungsweise Patient
Beschreibung des Problems

Wende Dich anschließend an den DMRZ-Support.

7. Automatische Einsatzpauschale LK 17B in Berlin

In Berlin berechnet das System die erhöhte Einsatzpauschale LK 17B automatisch im Abrechnungsfall anhand des Datums und der Uhrzeit.

In der Leistungsplanung kann nur die einfache Einsatzpauschale ausgewählt werden.

8. Spalten „VW“, „VW läuft“ und „VW manuell“

Die Spalten „VW“, „VW läuft“ und „VW manuell“ in der Übersicht der Leistungsplanung sind für zukünftige automatische Vertragswechsel vorgesehen.

Bis auf Weiteres kannst Du diese Spalten ignorieren.

9. Kostenträger und IK-Nummern prüfen

Fehlende oder ungeprüfte IK-Nummer

Wenn die IK-Nummer fehlt oder nicht geprüft ist, kannst Du:

die IK-Nummer von der Verordnung übernehmen oder
den Kostenträger über die Suche mit einem Prozentzeichen auswählen.

Neue Pflegekasse der Knappschaft

Für die neue Pflegekasse der Knappschaft gilt die IK-Nummer 189905003.

Wird eine rote Meldung zur Papierrechnung angezeigt, wähle die IK-Nummer erneut aus und speichere den Abrechnungsfall anschließend.

Gesperrte Kostenträger

Ist ein Kostenträger gesperrt, beispielsweise die KKH, verwende die Haupt-IK 182171012.

Prüfe, welche Versicherten betroffen sind.
Hinterlege die neue IK-Nummer.
Aktualisiere den Abrechnungsfall.

10. Zeitvergütungsleistungen in Nordrhein-Westfalen

Die folgenden Positionen in Nordrhein-Westfalen sind Minutenleistungen:

0102015: Pflegerische Betreuung (LK 31)
0102016: Hilfe bei der Haushaltsführung (LK 32)
0102014: Hauswirtschaftliche Versorgung (LK 33)

Berechne den Einzelpreis wie folgt:

625 Punkte × individueller Punktwert ÷ 60

Runde das Ergebnis kaufmännisch auf zwei Dezimalstellen und trage den Einzelpreis anschließend selbst in der Leistungsplanung ein.

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