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title: "Pflege: Dokumentation und Vorlagen"
description: Artikel für den Pflegebereich
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7\. September 2026
# Pflege: Dokumentation und Vorlagen
## Alle Schritte von der Bemerkung im Leistungsnachweis bis zum digitalen Maßnahmen- und Medikamentenplan
### Inhaltsverzeichnis
1. Bemerkungen und Abtretungserklärung im Leistungsnachweis
2. Dokumente drucken
3. Benutzerrechte und Fehlermeldungen bei Pflegedokumenten
4. Durchführungskontrollblatt statt Leistungsnachweis bei der AOK Hessen
5. Mustermappe als Blanko-Pflegedokumentation erstellen
6. Dokumente mit dem Status „Neuer Stand hängt“ bearbeiten
7. Eigene Texte für Pflegevertrag und Einwilligungserklärung
8. Vertrag „Räumliche Nähe“ in NRW aktivieren
9. Strukturmodell: SIS anlegen, abschließen und evaluieren
10. Pflegedokumente evaluieren
11. Pflegemaßnahmen und Maßnahmenplan (Typ 402)
12. Medikamentenplan (Typ 109)
13. Digitalisierung und neue Dokumenttypen
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### 1. Bemerkungen und Abtretungserklärung im Leistungsnachweis
Texte, die Du im Reiter **„Bemerkungen“** der Leistungsplanung einträgst, werden automatisch unter den Tabellen des Leistungsnachweises ausgegeben.
Bei Entlastungsleistungen nach **§ 45b SGB XI** kannst Du eine Abtretungserklärung auf zwei Arten hinterlegen:
- direkt beim Druck über das Feld **„Bemerkung für Leistungsnachweis“**
- dauerhaft unter **„Einstellungen → Profil → Pflege-Konfiguration → Bemerkungen: SGB XI § 45b“**
Korrektur-Abrechnungsfälle enthalten keine Bemerkungen, da sie nicht mit der ursprünglichen Leistungsplanung verknüpft sind.
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### 2. Dokumente drucken
Die Druckfunktionen findest Du jeweils über die Schaltfläche **„Mehr“** oben rechts.
Du kannst unter anderem folgende Dokumente drucken:
- Kostenvoranschlag
- Leistungsnachweis
- Nachweis einer Pflegeunterbrechung
In der Detailansicht druckst Du das Dokument für einen einzelnen Versicherten. In der Listenansicht kannst Du den Sammeldruck verwenden.
Voraussetzung für den Druck ist ein angelegter Abrechnungsfall.
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### 3. Benutzerrechte und Fehlermeldungen bei Pflegedokumenten
Einträge in folgenden Dokumenten sind nur mit einem persönlichen Personal-Login möglich:
- Übergabe
- Verlaufsbericht (Typ 201)
- Ärztliche Kommunikation (Typ 202)
- Vitalwerte (Typ 203)
- Diabetesdokumentation (Typ 204)
- Wunddokumentation (Typ 205)
Wenn ein Handzeichen fehlt oder erforderliche Rechte nicht vergeben sind, kann die Meldung **„Benutzer ohne Handzeichen können keine Mitteilungen vornehmen“** angezeigt werden.
Prüfe in diesem Fall, ob der Benutzer über folgende Rechte verfügt:
- Anzeigen
- Ändern
- Abschluss
- Evaluieren
- Freigabe
Zusätzlich müssen die Sichtrechte für den betreffenden Versicherten vergeben sein.
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### 4. Durchführungskontrollblatt statt Leistungsnachweis bei der AOK Hessen
Wenn bei der AOK Hessen jede einzelne Leistung und nicht nur der gesamte Einsatz unterschrieben werden muss, kannst Du das Durchführungskontrollblatt aktivieren.
1. Öffne die Einstellungen des betreffenden Versicherten.
2. Aktiviere die Option **„Durchführungskontrollblatt“**.
3. Speichere die Änderung.
Das Durchführungskontrollblatt ersetzt anschließend den klassischen Leistungsnachweis.
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### 5. Mustermappe als Blanko-Pflegedokumentation erstellen
Du kannst eine vollständige Blanko-Pflegedokumentation als Mustermappe erstellen.
1. Lege einen Musterpatienten an.
2. Füge unter **„Pflegedokumente“** alle benötigten Dokumente hinzu.
3. Drucke die vollständige Mappe über **„1-Klick-Ausdruck“**.
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### 6. Dokumente mit dem Status „Neuer Stand hängt“ bearbeiten
Wenn beim Speichern die Meldung **„Bitte versuchen Sie es später erneut, das Dokument wird im Hintergrund verarbeitet“** angezeigt wird, wird das Dokument noch verarbeitet.
1. Warte zunächst ab.
2. Öffne das Dokument anschließend erneut.
3. Bleibt das Dokument länger als 15 Minuten blockiert, notiere:
- den Versicherten
- das betroffene Dokument
- die bisherige Wartezeit
4. Leite diese Informationen an den DMRZ-Support weiter.
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### 7. Eigene Texte für Pflegevertrag und Einwilligungserklärung
Unter **„Einstellungen → Vorlagen“** kannst Du eigene Textvorlagen für den Pflegevertrag und die Einwilligungserklärung erstellen.
1. Öffne **„Einstellungen → Vorlagen“**.
2. Wähle das gewünschte Dokument aus.
3. Klicke auf **„Standard“**, um den vorhandenen Mustertext zu laden.
4. Passe den Text an Deine Einrichtung an.
5. Speichere die Vorlage.
6. Nutze **„Vorschau“**, um das endgültige Layout zu prüfen.
Das vorgefertigte Muster ist unverbindlich und dient lediglich als Orientierungshilfe. Prüfe den Inhalt sorgfältig und passe ihn an die Anforderungen Deiner Einrichtung an.
Wenn Du Unterstützung bei der rechtlichen Gestaltung benötigst, wende Dich an Deinen Pflegeverband oder einen Rechtsanwalt. Für den Inhalt der Vorlage wird keine Haftung übernommen.
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### 8. Vertrag „Räumliche Nähe“ in NRW aktivieren
Die Funktion **„Räumliche Nähe“** ist auf Verträge in Nordrhein-Westfalen beschränkt.
#### Neue Leistungsplanung
1. Öffne die Leistungsplanung.
2. Klicke auf das Vertragssymbol mit dem Männchen.
3. Wähle das Tarifkennzeichen mit räumlicher Nähe aus.
4. Übernimm die Leistung erneut.
#### Bestehende Leistungsserie
1. Öffne das Kontextmenü der Serie.
2. Wähle **„Serie bearbeiten“**.
3. Stelle den Vertrag um.
4. Wähle die Leistung erneut aus.
5. Speichere die Änderung.
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### 9. Strukturmodell: SIS anlegen, abschließen und evaluieren
Beim Strukturmodell kannst Du die Strukturierte Informationssammlung (SIS) erfassen, abschließen und später evaluieren.
#### Zeichenbegrenzungen
Beachte folgende Zeichenbegrenzungen:
- Grundbotschaft: 320 Zeichen
- Themenfelder: jeweils 1.024 Zeichen
- Risikomatrix: jeweils 1.024 Zeichen
#### SIS abschließen
1. Erfasse alle erforderlichen Inhalte.
2. Prüfe die Eingaben.
3. Klicke auf **„Erstellung abschließen“**.
Nach dem Abschluss ist das Dokument schreibgeschützt.
#### SIS evaluieren
Wenn Du ein abgeschlossenes Dokument ändern möchtest:
1. Öffne das Dokument.
2. Klicke auf **„Evaluieren“**.
3. Erstelle eine neue Version.
4. Speichere die Änderungen.
Der vorherige Stand wird archiviert.
#### SIS drucken
Über **„Mehr“** kannst Du die SIS im Format A4 oder A3 drucken.
Wird wegen zu vieler Absätze eine Fehlermeldung angezeigt, kürze die betreffenden Inhalte und starte den Druck anschließend erneut.
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### 10. Pflegedokumente evaluieren
Offene Evaluierungen findest Du unter:
**„Versicherte → Berichte → Details → Alle anzeigen“**
Dort kannst Du:
- eine Evaluation abschließen
- einen Abschluss zurücknehmen
- das Evaluationsdatum anpassen
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### 11. Pflegemaßnahmen und Maßnahmenplan (Typ 402)
Pflegemaßnahmen legst Du unter **„Stammdaten“** an.
Im Text kannst Du den Platzhalter **„\[VER\]“** verwenden. Das System ersetzt ihn automatisch durch den Namen des Versicherten.
Für den Maßnahmenplan stehen zwei Varianten zur Verfügung:
**Tabellarische Version**
1. Öffne die Einsätze.
2. Bearbeite die Einsätze.
3. Ordne die Maßnahmen per Drag-and-drop zu.
In der tabellarischen Version können einzelne Maßnahmen auch separat evaluiert werden.
**Freitext-Version**
Beschreibe die Maßnahmen frei und ordne sie den entsprechenden Einsätzen zu.
Nach dem Klick auf **„Erstellung abschließen“** ist der Maßnahmenplan gesperrt. Änderungen sind anschließend nur über eine Evaluation möglich.
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### 12. Medikamentenplan (Typ 109)
Im Medikamentenplan kannst Du folgende Eintragstypen verwenden:
- Freitext
- Rezeptur
- Medikation
Bei einem Eintrag vom Typ **„Medikation“** kannst Du zusätzlich entweder ein Insulinschema oder einen Marcumarplan verknüpfen. Beide Pläne können nicht gleichzeitig mit derselben Medikation verknüpft werden.
#### Insulinschema
Das Insulinschema enthält ein Tageszeit-Raster mit Grenzwerten und Korrekturwerten.
#### Marcumarplan
Der Marcumarplan enthält:
- Datum
- INR- beziehungsweise Quick-Wert
- Bemerkung
Korrekturen können direkt im Marcumarplan vorgenommen werden.
#### Medikamentenplan drucken
1. Öffne den Medikamentenplan.
2. Klicke auf **„Mehr“**.
3. Starte den Druck.
Ein verknüpfter Sonderplan wird ebenfalls ausgegeben, wenn entsprechende Daten vorhanden sind.
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### 13. Digitalisierung und neue Dokumenttypen
Die bisherigen Druckformulare werden schrittweise durch digitale Dokumenttypen ersetzt.
Beispiele:
- Bericht wird durch Dokumenttyp **201** ersetzt.
- Blutzuckerdokumentation wird durch Dokumenttyp **204** ersetzt.
Vorhandene Inhalte werden in die neuen Dokumenttypen übernommen und im Archiv abgelegt.
Neue Dokumente sind in der App sichtbar. Die bisherigen Dokumente werden in der App nicht angezeigt.
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