Pflege: Dokumentation und Vorlagen

1. Bemerkungen und Abtretungserklärung im Leistungsnachweis
2. Druckoptionen für Kostenvoranschlag, Leistungsnachweis und Pflegeunterbrechung
3. Benutzerrechte und Fehlermeldungen bei Pflegedokumenten
4. Durchführungskontrollblatt statt Leistungsnachweis (AOK Hessen)
5. Mustermappe als Blanko-Pflegedokumentation erstellen
6. „Neuer Stand hängt“ – Vorgehen bei blockierten Dokumenten
7. Eigene Texte für Pflegevertrag und Einwilligungserklärung
8. Vertrag „Räumliche Nähe“ in NRW aktivieren
9. Strukturmodell – SIS anlegen, abschließen und evaluieren
10. Allgemeine Evaluation von Pflegedokumenten
11. Pflegemaßnahmen und Maßnahmenplan (Typ 402)
12. Medikamentenplan (Typ 109) mit Insulin- oder Marcumarplan
13. Digitalisierung: neue Dokumenttypen und App-Sichtbarkeit

1. Bemerkungen & Abtretungserklärung
• Texte im Reiter „Bemerkungen“ der Leistungsplanung werden automatisch unter die Tabellen des Leistungsnachweises gedruckt.
• Für Entlastungsleistungen (§ 45b SGB XI) lässt sich die Abtretungserklärung über den Druckdialog („Bemerkung für Leistungsnachweis“) hinzufügen oder systemweit in Einstellungen → Profil → Pflege-Konfiguration → „Bemerkungen: SGB XI § 45b“ hinterlegen.
• Korrektur-Abrechnungsfälle besitzen keine Bemerkungen, weil sie nicht mit der ursprünglichen Leistungsplanung verknüpft sind.

2. Dokumente drucken
Alle Druckfunktionen finden Sie über den Button „Mehr“ oben rechts: Kostenvoranschlag, Leistungsnachweis oder Nachweis Pflegeunterbrechung. In der Detailansicht drucken Sie für den einzelnen Versicherten, in der Listenansicht per Sammeldruck. Voraussetzung ist ein angelegter Abrechnungsfall.

3. Benutzerrechte & Fehlermeldungen
Einträge in Übergabe, Verlaufsbericht (201), ärztl. Kommunikation (202), Vitalwerte (203), Diabetes (204) und Wunddoku (205) sind nur mit einem Personal-Login möglich. Fehlt ein Handzeichen oder die Rechte „Anzeigen“, „Ändern“, „Abschluss“, „Evaluieren“ und „Freigabe“, erscheint die Meldung „Benutzer ohne Handzeichen können keine Mitteilungen vornehmen“. Sichtrechte auf den Versicherten müssen ebenfalls vergeben sein.

4. Durchführungskontrollblatt (AOK Hessen)
Muss jede einzelne Leistung statt des gesamten Einsatzes unterschrieben werden, aktivieren Sie beim Versicherten in den Einstellungen die Option „Durchführungskontrollblatt“. Der klassische Leistungsnachweis wird dadurch ersetzt.

5. Mustermappe erzeugen
Legen Sie einen Musterpatienten an, fügen Sie unter „Pflegedokumente“ alle benötigten Dokumente hinzu und drucken Sie die komplette Blankomappe via „1-Klick-Ausdruck“.

6. Dokument hängt beim Speichern
Erscheint „Bitte versuchen Sie es später erneut, das Dokument wird im Hintergrund verarbeitet“, zunächst abwarten und erneut öffnen. Bleibt das Dokument länger als 15 Minuten blockiert, Patient, Dokument und Wartezeit notieren und an den Support weiterleiten.

7. Eigene Texte für Pflegevertrag & Einwilligung
Unter Einstellungen → Vorlagen legen Sie individuelle Textvorlagen an. Über „Standard“ kann der bisherige Mustertext geladen, angepasst und gespeichert werden. „Vorschau“ zeigt das finale Layout. Das vorgefertigte Muster ist ein unverbindliches Dokument und dient lediglich als Orientierungshilfe. Bitte prüfen Sie den Inhalt und passen es an Ihre Einrichtung an. Wenn Sie hier Unterstützung benötigen, wenden Sie sich an Ihren Pflegeverband oder einen Rechtanwalt. Eine Haftung für den Inhalt wird ausgeschlossen. 

8. Vertrag „Räumliche Nähe“ (NRW)
In der Leistungsplanung auf das Vertragssymbol (Männchen) klicken, das Tarifkennzeichen mit räumlicher Nähe auswählen und die Leistung neu übernehmen. Bei bestehenden Serien: „Serie bearbeiten“, Vertrag umstellen, Leistung neu wählen und speichern. Diese Funktion ist auf NRW-Verträge beschränkt.

9. Strukturmodell – SIS
• Textgrenzen: Grundbotschaft 320 Zeichen, Themenfelder/Risikomatrix je 1 024 Zeichen.
• Nach vollständiger Eingabe „Erstellung abschließen“. Dokument ist dann schreibgeschützt.
• Änderungen per „Evaluieren“ → neue Version (vorheriger Stand wird archiviert).
• Druck über „Mehr“ in A4 oder A3. Fehlermeldungen bei zu vielen Absätzen erfordern Kürzung.

10. Evaluation von Dokumenten
Offene Evaluierungen finden Sie unter Versicherten → Berichte → Details → „Alle anzeigen“. Dort kann eine Abschlussrücknahme erfolgen oder das Evaluationsdatum angepasst werden.

11. Pflegemaßnahmen & Maßnahmenplan (Typ 402)
Pflegemaßnahmen legen Sie unter Stammdaten an (Parameter „[VER]“ zieht automatisch den Versicherten-Namen).
– Tabellarische Version: Einsätze bearbeiten, Maßnahmen per Drag & Drop zuordnen.
– Freitext-Version: Maßnahmen frei beschreiben und zuordnen.
Nach „Erstellung abschließen“ ist der Plan gesperrt; Änderungen erfolgen per Evaluation (einzeln nur in der tabellarischen Version).

12. Medikamentenplan (Typ 109)
Eintragstypen Freitext, Rezeptur oder Medikation. Bei Medikation können Sie optional ein Insulinschema oder einen Marcumarplan verknüpfen (nicht beides).
• Insulinschema: Tageszeit-Raster mit Grenz- und Korrekturwerten.
• Marcumarplan: Datum, INR/Quick, Bemerkung mit Korrekturfunktion.
Der Druck erfolgt im Medikamentenplan über „Mehr“, inklusive Sonderplan, wenn Daten vorhanden sind.

13. Digitalisierung & neue Dokumenttypen
Alte Printformulare werden schrittweise durch digitale Typen ersetzt (z. B. Bericht → 201, Blutzucker → 204). Alte Inhalte werden migriert und im Archiv abgelegt. Neue Dokumente sind in der App sichtbar, alte nicht.

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